.
Attività scientifica:
La Spalla
 |
Cenni di anatomia-biomeccanica-esame clinico
La funzione dell’arto superiore, l’uso e il controllo della mano avvengono grazie al complesso articolare della spalla.
Il complesso articolare della spalla permette all’arto superiore una gamma di movimenti superiore a tutti gli altri meccanismi articolari grazie alla presenza di quattro articolazioni: sterno-clavicolare, acromion-clavicolare, gleno-omerale e scapolo toracica.
L’articolazione sterno-clavicolare è l’unica articolazione che connette il complesso articolare della spalla allo scheletro assile, permette l’innalzamento e l’abbassamento, l’antepsizione e la rotazione lungo l’asse della clavicola; è simile ad un’enartrosi, è a forma di sella munita di disco fibrocartilagineo e legamento sterno-clavicolare che insieme alla capsula articolare ne consente la stabilizzazione.
L’articolazione acromion-claveare è un’articolazione piana la cui importanza risiede nel fatto che contribuisce al movimento completo del braccio. Funzionalmente i due principali movimenti dell’articolazione sono un movimento di scivolamento durante la flessione e l’estensione della spalla e un movimento di elevazione e depressione per adeguarsi ai rapporti tra la scapola e l’omero durante l’abduzione.
L’articolazione gleno-omerale è un’enartrosi multiassiale: le superfici articolari sono incongruenti e lasse. L’articolazione è stabilizzata dalla presenza del cercine fibrocartilagineo glenoideo, legamenti gleno-omerali, la capsula articolare, legamento coraco-omerale e dalla cuffia dei rotatori.
Il sostegno attivo o stabilità dinamica dell’articolazione della spalla è determinato dall’inserzione capsulare del complesso muscolo-tendineo della cuffia dei rotatori:
i muscoli sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare (determinano una forza con componente compressiva e rotatoria) costituiscono una coppia di forze contrapposte con il muscolo deltoide e sovraspinoso (determinano una forza verso l’alto abduttori dell’omero).
La lesione della cuffia dei rotatori, caratteristica nel giovane che svolge attività sportiva iperabduzione-extrarotazione (over-head) o nell’adulto per sovraccarico funzionale (attività reiterata nel tempo) od impingement meccanico o processi degenerativi di invecchiamento, può provocare dolore, instabilità e impotenza funzionale (riduzione del range articolare e della forza muscolare).
L’arco coraco-acromiale costituisce un importante arco protettivo sopra l’articolazione gleno-omerale per la lussazione superiore. Al di sotto di questo arco troviamo la borsa sub-acromiale e il muscolo sovraspinoso, una riduzione di questo spazio viene a determinare impingment o conflitto sub-acromiale.
Il complesso articolare della spalla è il più mobile di ogni altro meccanismo articolare del corpo (movimento combinato delle articolazioni gleno-omerale e scapolo-toracica) questo permette di orientare la mano nello spazio in modo da svolgere funzioni grossolane e raffinate; questa grande mobilità ha un ‘costo’ che si identifica con una instabilità intriseca dell’ articolazione gleno-omerale.
Età e patologia di spalla:
I pazienti giovani sotto i 30 anni sono maggiormente soggetti a lesioni traumatiche e all’instabilità come lussazione gleno-omerale ed acromion-claveare.
I pazienti con età media sono maggiormente soggetti a sindrome da conflitto sub-acromiale e rottura della cuffia dei muscoli rotatori.
I pazienti al di sopra dei 50 anni hanno spesso una rottura della cuffia dei rotatori o artrosi sintomatica, un dolore acuto a seguito di caduta è suggestivo per frattura dell’omero prossimale.
La valutazione clinica da parte del medico specialista consiste nei seguenti momenti che si susseguono nell’esame obiettivo:
-Ispezione e palpazione
Si ricercano alterazioni del profilo anatomico e prominenze ossee, si osserva la simmetria dell’altezza e del contorno delle spalle.
Si ricerca l’atrofia muscolare e la dolorabilità alla digitopressione diretta.
-Range del movimento
Flessione-estensione e rotazione interna ed esterna
-Valutazione della forza muscolare
Deltoide, sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo, sottoscapolare, dentato anteriore e romboide
-Test speciali
Test di Neer o test del conflitto sub-acromiale od impingement, test di conflitto di Hwkins e Yocum test per conflitto tra trochite omerale e legamento coraco-acromiale, test di Jobe per la validità del muscolo sovraspinoso, test per muscolo sottospinoso e piccolo rotondo (extrarotatori), test per muscolo sottoscapolare (intrarotatore), test per valutare il capo lungo del muscolo bicipite (Yergason, Pal up test), test che valutano l’instabilità dell’articolazione gleno-omerale: test del cassetto, test del sulcus, test di apprensione, relocation test, Jerk test.
Possono completare l’esame clinico i seguenti esami strumentali (scelti dal medico in base all’ipotesi diagnostica) rx, Tc, Rmn ed Ecografia.
 |
 |
 |
Le principali patologie di spalla che si presentano in ambulatorio al medico specialista sono le seguenti:
• artrosi sintomatica
• conflitto od impingement sub-acromiale
• tendinite-rottura della cuffia dei rotatori (incompleta o completa)
• instabilità gleno-omerale
• capsulite adesiva
• sindrome dello sbocco toracico
tra queste l’unica patologia che non può giovare di trattamento riabilitativo specifico è la lesione completa di III° della cuffia dei rotatori che deve trovare precoce trattamento chirurgico ortopedico di riparazione del tessuto danneggiato.
Artrosi di spalla
Questa patologia è caratterizzata da usura della cartilagine articolare che riveste i capi articolari (patologia degenerativa) e riduzione dello spazio articolare.
Viene diagnosticata da attenta valutazione medica clinica anamnestica associata ad indagine radiografica.
Colpisce individui con età superiore i 50 anni trovando, come causa prevalente, l’artrosi primitiva (in cui non è riconoscibile la causa certa); esiste poi un’ artrosi secondaria a traumi, sovraccarico funzionale, lesione massiva inveterata della cuffia, artrite reumatoide ecc…
Il sintomo dolore si manifesta inizialmente: profondamente, presso la faccia posteriore della spalla, con lo svolgimento di attività fisica prolungata per poi divenire protratto anche a riposo (sintomo cardine è il dolore notturno e a riposo in genere monoarticolare, associato a riduzione del range articolare-difficoltà nelle comuni attività quotidiane: lavarsi, pettinarsi, ecc…).
Spalla congelata
La capsulite adesiva di spalla è caratterizzata una perdita della normale funzionalità articolare attiva e passiva idiomatica in genere non riconducibile a traumi od eventi chirurgici.
Età dei pazienti tra i 40-60 aa, questa patologia si associa frequentemente alle seguenti patologie: diabete mellito tipo I, neoplasie, m. di Parkinson, ipotiroidismo.
Vengono identificati un primo stadio detto freezing (congelamento) caratterizzato inizialmente dal dolore poi dalla riduzione della mobilità articolare (può durare da 6 mesi a 2 anni), poi un secondo stadio di risoluzione progressiva caratterizzato da riduzione del dolore e ripresa funzionale.
Le indagini diagnostiche radiografiche, ecografiche ecc… risultano essere negative.
Sindrome da impingement (tendinite della cufiia dei muscoli rotatori-borsite di spalla)
La compressione della cuffia dei rotatori (prevalentemente del tendine del muscolo sovraspinato) e della borsa a livello dello spazio sub-acromiale e dell’arco coraco acromiale, determina una serie di alterazioni strutturali della stessa che va dall’edema all’emorragia, dalla infiammazione cronica alla fibrosi e quindi rottura parziale e massiva della cuffia.
Numerosi sono i fattori eziologici che concorrono: anomalie congenite strutturali, microtraumi, deficit nell’apporto ematico locale, presenza di osteofiti.
Il dolore è localizzato anteriormente e lateralmente, spesso si manifesta durante la notte, è acuto ingravescente, esacerbato da attività over-head; ad esso con il passare delle settimane si associa atrofia della muscolatura della spalla.
Trovano indicazione esami strumentali quali Rx, l’ecografia e la RMN.
Instabilità di spalla
Il complesso articolare della spalla ha una propria intrinseca instabilità, come si è precedentemente scritto a causa di una grande libertà di movimento concesso dai capi articolari-muscoli e legamenti che la costituiscono.
L’instabilità anteriore di Bankart si identificata con l’acronimo TUBS: instabilità traumatica unidirezionale (lesione traumatica del labbro glenoideo anteriore), AMBRI: indica instabilità atraumatica multidirezionale, AIOSS indica una lesione dei tessuti molli periarticolari della spalla che è causa di dolore durante attività sportiva e a sua volta di microinstabilità per il movimento reiterato.
I sintomi sono sensazione di instabilità-scivolamento durante il movimento della spalla nei vari piani articolari riproducibile dal medico all’esame clinico, alcune volte i pazienti riescono a lussare o sub-lussare volontariamente la spalla.
L’instabilità tipo TUBS in genere richiede una correzione chirurgica (tecniche di Bankart o di Bristow), l’instabilità tipo AMBRI risponde bene ad intensa riabilitazione, qualora richieda intervento chirurgico la tecnica adottata è la capsulo plastica inferiore secondo Neer; l’instabilità tipo AIOSS prevede la correzione chirurgica della lesione ed il successivo ripristino del corretto movimento atletico con adeguata fisioterapia (coordinazione muscolare e correzione gesto tecnico).
Sindrome dello sbocco toracico
In questa patologia si verifica la compressione del plesso brachiale e dei vasi subclaveari all’emergenza del ristretto spazio compreso tra clavicola e prima costa.
Sono maggiormente colpita le donne tra i 20 e 50 aa, l’eziologia comprende: anomalie congenite come la presenza di costa cervicale, anomalo fascio fibromuscolare nello stretto toracico, fibrosi del muscolo scaleno di origine post-traumatica.
La compressione del plesso nervoso può provocare sintomi vaghi come perestesie e dolore, la compressione vascolare può determinate pallore cutaneo e tumefazione delle estremità; debolezza ed affaticamento si verificano sollevando l’arto interessato.
Oltre l’esame Rx può essere utile per la diagnosi effettuare i potenziali evocati somatosensoriali ed elettromiografia.
Lo scopo della riabilitazione nelle patologie di spalla, riabilitazione conservativa e post-chirurgica, è di far conseguire buona stabilità dinamica articolare alla spalla grazie ad un buon recupero della forza muscolare (esercizi isometrici-isotonici in catena cinetica aperta e chiusa, esercizi concentrici ed eccentrici), e recupero della coordinazione e propriocezione motoria;
recupero e mantenimento della massima escursione articolare grazie a mobilizzazioni articolari passive, attive-assistite e con tecniche di neuromotoria e stretching;
contenimento del sintomo dolore con terapia fisica strumentale e terapia medica;
come obiettivo si pone il ritorno alla pratica di attività sportiva e normale vita di relazione.
.